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Termo de disposição gratuita de órgão

 

Termo de disposição gratuita de órgão, parte ou tecido de corpo vivo para fins de transplante

 

 

 

TERMO DE DISPOSIÇÃO GRATUITA DE ÓRGÃO, PARTE OU TECIDO DE CORPO VIVO PARA FINS DE TRANSPLANTE OU TERAPÊUTICO

 

Eu,_____________________________________________(nome),_____________ (naturalidade),___________________(profissão), ________________(estado civil), R.G. ______________, CPF ______________, residente e domiciliado(a) na rua ____________________________________________________________(Cidade-Estado), telefone ____________, adiante(a) subscrito, pelo presente instrumento, faço doação de meu corpo, ciente de que tal ato não comprometerá minhas funções vitais e aptidões físicas ou mentais, nem me ocasionará qualquer deformação ou mutilação inaceitável, conforme esclarecimento médico prévio que tive respeito.

 

Este ato de disposição é feito em caráter gratuito, em benefício de __________________________________________________________________(nome do receptor),_________________________(naturalidade),____________________(profissão),_______________(estado civil), R.G. _______________,CPF________________,residente e domiciliada à rua _________________________________________________________, _____________(cidade), telefone ____________(indicar o vínculo com o receptor(a) parentesco consangüíneo ou casamento), e será encaminhado, em duas vias, ao Ministério Público desta Comarca( local de residência do doador) conforme dispõe o art. 15 § 5º, do Decreto federal nº 2268/97 .

 

    Estou ciente de que esta doação poderá ser por mim revogada a qualquer momento, antes de iniciado o respectivo procedimento cirúrgico de retirada do (de)_____________________________(tecido, órgão ou parte do corpo que está sendo doada) , objeto da presente disposição, bem como que tal ato atende a uma necessidade terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora .

 

                    Curitiba,___ de ____________ de _________.

 

                    _________________________

                    (nome do doador)

(testemunha1): _____________________________ (nome), ____________ (naturalidade), ________(profissão),______________(estado civil), R.G.______________, CPF____________, residente e domiciliada à rua ____________________________, telefone _______________.

Assinatura:_____________________________________________________________

 

(testemunha2): _____________________ (nome), ___________ (naturalidade), ________(profissão),___________(estado civil), R.G.______________, CPF____________, residente e domiciliada à rua ____________________________, telefone _______________.

Assinatura:______________________________________________________________

 

Observações.:

 

a) uma das vias deste termo, com protocolo de recebimento do Ministério Público (do local do domicílio do doador), será entregue ao estabelecimento de saúde onde se realizará o transplante, ficando anexado ao prontuário do doador vivo, nos termos dos artigos l5, § 5º, e 25, Il, do Decreto Federal nº 2268/97 ;

 

b) a gestante não poderá doar tecidos, órgão ou parte do seu corpo, salvo da medula óssea, desde que não haja risco para sua saúde ou ao feto;

 

c) o doador deverá ser juridicamente capaz;

 

d) o auto-transplante depende apenas do consentimento de próprio indivíduo, registrado em seu prontuário médico, ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus pais ou responsáveis legais;

 

e) este documento se aplica à doação de orgão, tecidos ou parte do corpo humano vivo em befício de cônjuge ou parente consangüíneo até o 4º grau, inclusive (2º grau; irmãos; 3 º grau, sobrinhos e tios; 4º grau, primos e tios-avós), os demais casos necessitam de autorização judicial;

 

f) deverá instruir o presente, documentação civil que evidencie o grau de parentesco consangüíneo, do doador(a) com o receptor(a) ou o respectivo vínculo matrimonial;

 

g) o estabelecimento de saúde, público ou privado, e as equipes médicos-cirúgicas de remoção e transplante deverão estar previamente autorizados pelo órgão de gestão regional do SUS.

 

   

 

 

© Atualização 7/10/2008 - Damtom G P Silva ( dansilva@mppr.mp.br )

 

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