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Saiba um pouco mais sobre diagnóstico, tratamento e controle do dengue

A Fundação Nacional de Saúde explica os aspectos aspectos epidemiológicos essenciais.

O Dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral, evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. O dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública, especialmente onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal vetor.

Agente Etiológico

O vírus do Dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos 4 sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Vetores Hospedeiros

Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem.

Modo de Transmissão

A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, após 8-12 dias de incubação. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto entre doentes e pessoas sadias, nem de fontes de água ou alimento.

Período de Incubação

Varia de 5-6 dias.

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (viremia). Este período começa 1 dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Suscetibilidade e Imunidade

• A suscetibilidade ao Dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.

• Embora não se saiba qual o sorotipo mais patogênico, tem-se observado que as manifestações hemorrágicas mais graves estão associadas ao sorotipo 2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrência de FHD. Além disso, a intensidade da transmissão do vírus do Dengue e a circulação simultânea de vários sorotipos também têm sido considerados fatores de risco.

Distribuição

• Brasil: A 1° epidemia documentada ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde 1 milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1, entre 86/87.

Aspectos Clínicos

A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para o êxito letal.

• Dengue Clássico: o quadro é muito variável. A 1° manifestação é a febre Ý (39-40°), de início abrupto, seguido de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer. Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente. A dor abdominal pode ocorrer nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença tem uma duração de 5-7 dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.

• Febre Hemorrágica do Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre Ý , fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do VG e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço (+). A prova do laço consiste em se obter, o ponto médio entre a PA máxima e mínima, mantendo-se esta pressão por 5min; quando (+) aparecem petéquias sob o aparelho. Nos casos graves de FHD, o choque ocorre entre o 3-7º dia de doença, precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do Ý permeabilidade vascular seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12-24h ou à recuperação rápida após terapia antichoque apropriada.

Diagnóstico Diferencial:

• Dengue Clássico: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais exantemáticas.

• Febre Hemorrágica do Dengue: no início da fase febril, o Dx diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e, a partir do 3-4° dia com choque endotóxico decorrente de infecção bacteriana ou meningococcemia. As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite, influenza.

Tratamento

• Dengue Clássico: não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer manifestações hemorrágicas e acidose.

• Febre Hemorrágica do Dengue: os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que ocorre após o 3° dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial. Alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial, ß PA diferencial (PA sistólica - PA diastólica: ß 20mmHg), hipotensão postural, ß diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, ß T associada à sudorese, taquicardia, lipotímia e Ý repentino do VG. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose.

Diagnóstico Laboratorial

• Exames Específicos: a comprovação laboratorial das infecções pelo Dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração de IgM ou Ý IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).

• Isolamento: é o método mais específico. O período de viremia é de 6 dias.

• Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus ou servem como meio alternativo de Dx. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no Dx sorológico da Dengue, incluindo hemaglutinação, complemento e ELISA.

• Exames Inespecíficos:

• Dengue Clássico:

• HMG: a leucopenia é usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode ocorrer linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.

• Febre Hemorrágica do Dengue:

• HMG: a contagem de leucócitos é variável. A linfocitose com atipia linfocitária é comum. Destacam-se o Ý VG e a trombocitopenia (ß 100.000/mm3).

• Coagulograma: Ý TAP, Ý KPTT, ß fibrinogênio, ß fator VIII, ß fator XII e ß antitrombina.

• Bioquímica: ß albumina, albuminúria e discreto Ý AST e Ý ALT.

Definição de Caso

• Caso Suspeito de Dengue Clássico: doença febril aguda com duração 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou ocorra presença de Aedes aegypti.

• Caso suspeito de FHD: é todo caso suspeito de Dengue Clássico que apresente manifestações hemorrágicas como prova do laço, hematêmese e melena. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais de choque (pulso fino e rápido, ß PA, pele fria, agitação), levam à suspeita de choque.

• Caso Confirmado de Dengue Clássico: é o caso confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita com critério clínico-epidemiológico.

• Caso Confirmado de FHD: é o caso em que os critérios abaixo estão presentes:

• febre

• trombocitopenia (ß 100.000/mm3)

• tendências hemorrágicas

• prova do laço (+), petéquias, equimoses, púrpuras, sangramentos de mucosas ou gastrointestinal

• extravasamento de plasma devido ao Ý permeabilidade capilar, manifestado por:

• Ý VG de 20% ou ß VG em 20%; derrame pleural, ascite e hipoproteinemia

• Caso Confirmado de Sd. de Choque do Dengue: é o caso que apresenta todos os critérios de FHD mais evidências de choque.

Investigação Epidemiológica

• Município não infestado por Aedes aegypti: o objetivo é impedir a introdução do Aedes, procurando detectar precocemente os focos, debelá-los em tempo hábil e fazer a vigilância ativa dos casos suspeitos.

• Município infestado porém sem transmissão de dengue: o objetivo é monitorar os índices de infestação. Nesta situação, deve-se implementar a vigilância das febres agudas exantemáticas e a vigilância sorológica (realizar sorologia de dengue em pacientes Ý 10 anos com suspeita inicial de rubéola e/ou sarampo, e que tiveram resultado sorológico (-) para ambos).

• Município com epidemia de dengue: o objetivo é o de intensificar as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas, visando ß casos e o tempo de duração da epidemia. Nesta situação há possibilidade de surgimento das formas graves da doença, sobretudo se existir circulação de vários sorotipos e/ou se a população estiver previamente sensibilizada após infecção primária por um ou mais sorotipos do vírus.

• Município com transmissão endêmica de dengue: o objetivo é interromper a transmissão viral, através da ß infestação e/ou eliminação do Aedes aegypti, visando impedir o aparecimento da FHD, já que nessa área a população está sensibilizada por um ou mais sorotipos do vírus.

Medidas de Controle

A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local de infecção, bem como a busca ativa de casos são medidas importantes. A única garantia para que não exista dengue é a ausência do vetor. A OMS preconiza que há maior probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os índices de infestação estão Ý 5%. Em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente, para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as medidas de combate constam:

 manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que minimizem a propagação do vetor, destruindo os criadouros potenciais do Aedes;

 controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultrabaixo volume (elimina alados). Este último deve ter uso restrito em epidemias;

 melhoria de saneamento básico;

 participação comunitária para evitar a infestação domiciliar do Aedes, através da ß de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).

 

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